O que é trombose venosa profunda (TVP)?

O termo trombose refere-se à formação de um trombo (sangue coagulado) no interior do sistema circulatório. Este processo pode ocorrer em qualquer região coração, veias e artérias.

Quando a trombose se desenvolve nas veias, recebe o nome de trombose venosa, e de acordo com a localidade da veia acometida é classificada como profunda (em veias perto dos músculos ou no interior do abdome) ou superficial (em veias logo abaixo da pele). A trombose venosa superficial também é conhecida como tromboflebite ou apenas flebite. Portanto, trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um coágulo (trombo) dentro das veias do indivíduo, este trombo impede a passagem e o fluxo normal do sangue, criando um grave problema para o sistema circulatório.

Em alguns casos o trombo formado se desprende da parede da veia e é transportado pelo sangue no sistema circulatório, este fenômeno é denominado embolia. A trombose venosa profunda, mais conhecida apenas por trombose, é um quadro potencialmente grave pois há o risco de migração destes trombos para o pulmão provocando obstrução da circulação pulmonar (embolia pulmonar) que é fatal em até 25% dos casos. A trombose venosa profunda é mais grave que a trombose superficial pois tem embolias pulmonares com maior frequência. As veias mais comumente acometidas são as dos membros inferiores, principalmente panturrilha, mas veias dos braços, abdominais e até cerebrais podem evoluir com trombose.

Porque as pessoas têm trombose?

A causa das tromboses está relacionada diretamente com a hipercoagulabilidade sanguínea (aumento da tendência de coagulação do sangue), alteração do fluxo sanguíneo e alterações diretas na parede dos vasos.

A hipercoagulabilidade ocorre nos processos infecciosos, tumores, desidratação, leucemias, linfomas, quimioterapia,hormônios, anticoncepcionais, tabagismo e predisposição genética. A redução do fluxo venoso ocorre nas viagens prolongadas, viagens de avião, varizes, cirurgia e imobilização. As alterações da parede dos vasos ocorrem nos traumas e cirurgias.

A trombose venosa é uma doença multifatorial, isto é, muitos fatores podem causar a doença. É importante saber que a associação dos fatores multiplica o risco de trombose, por este motivo pacientes obesas e tabagistas que usam contraceptivos orais tem alto risco de TVP.

Os principais fatores de risco para TVP são:

1. A idade é um importante fator de risco para trombose sendo que pessoas mais velhas tem mais trombose que as mais novas;
2. Genética, ter familiares de primeiro grau com história de trombose aumenta o risco de ter TVP;
3. História prévia de TVP: A trombose venosa é uma doença crônica e as pessoas que já tiveram trombose uma vez tem um risco mais alto de ter novamente;
4. Imobilidade prolongada, como por exemplo, longas viagens de avião, internações hospitalares, imobilizações ortopédicas e cirurgias são fatores desencadeantes muito comuns de TVP;
5. Pacientes com câncer tem alto risco de TVP pois as neoplasias promovem um estado de hipercoagulabilidade no sangue (aumento da capacidade de formar coágulos);
6. Acidentes e traumas são fatores de risco de TVP por diversas razões, aumentam a coagulabilidade do sangue, causam lesão direta das veias e levam a imobilidade prolongada.
7. Condições congênitas e adquiridas que facilitam a formação de coágulos (trombofilias): Mutação do gene da protrombina, presença do fator v de leyden, deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C ou S, Síndrome do anticorpo antifosfolipide e outras;
8. Obesidade;
9. Gravidez e pós-parto;
10. Tabagismo;
11. Insuficiência cardíaca;
12. Insuficiência pulmonar;
13. Uso de hormônios e contraceptivos orais;
14. Desidratação;
15. Varizes.

Qual a importância para a população geral?

A trombose venosa profunda acomete 4 a 5 em cada 10 mil pessoas por ano. Estima-se que cerca de 180.000 novos casos de trombose venosa surgem no Brasil a cada ano.

Quais são os sintomas de trombose venosa profunda?

A TVP pode ser assintomática, principalmente na fase inicial ou nos casos restritos as veias da panturrilha. Os pacientes sintomáticos têm dor, edema, calor, vermelhidão, e endurecimento da região acometida. A presença de edema assimétrico (um membro inchado e o outro não) e endurecimento da panturrilha é muito sugestivo de trombose venosa profunda.

Suspeitamos de embolia de pulmão quando os pacientes com trombose apresentam tosse seca, dor torácica ou taquicardia, nesses casos é essencial realizar exames para confirmar o diagnóstico.

 

Como é feito o diagnóstico de TVP?

O diagnóstico pode ser feito através do exame físico, exames de sangue, ultrassom doppler, angiotomografia, angioressonância e flebografia. Pacientes com quadro clínico sugestivo devem ter o diagnóstico confirmado através de exames de imagem. A presença de D-dímero aumentado em exames de sangue pode sugerir a doença, mas não confirmam o diagnóstico.  O ultrassom doppler é o exame ideal para identificar trombos no interior das veias dos membros e pescoço enquanto angiotomografia e angiorressonância avaliam melhor o abdome e o tórax. A flebografia é utilizada quando há indicação cirúrgica e serve para auxiliar o tratamento endovascular.

O diagnóstico e tratamento precoce é essencial para reduzir o risco de embolia e sequelas. A minoria dos pacientes evolui com sequela, e esta geralmente ocorre nos casos de trombose em grandes veias abdominais como veia cava ou ilíaca. A síndrome pós flebítica é a principal sequela da TVP, é caracterizada pelo escurecimento da pele nas pernas, edema, varizes, dor e em alguns casos úlcera varicosa.

 

Como prevenir a trombose?

 A prevenção da trombose venosa profunda consiste no controle de fatores de risco, medidas não farmacológicas e anticoagulantes. Manter o peso adequado, exercícios físicos, uso de meias elásticas (principalmente em viagens de avião), e não fumar são condutas importantes para evitar o surgimento de trombos. As medidas medicamentosas (anticoagulante) estão indicadas em situações de risco mais elevado como pós-operatório, trombose venosa prévia e pacientes com trombofilias (fatores predisponentes geneticamente determinados e ou adquiridos).

Como é feito o tratamento da TVP?

O objetivo do tratamento da trombose venosa profunda é evitar o crescimento e progressão do trombo, prevenir embolias pulmonares, favorecer a destruição do trombo e evitar as sequelas pós-trombóticas. Atualmente os principais agentes utilizados são os anticoagulantes orais e injetáveis como a warfarina, apixabana, ribaroxabana, heparinas e outros. O tempo de tratamento com anticoagulantes orais varia com a localização da trombose, presença de embolia de pulmão e casos recorrentes. O uso de meias elásticas pode auxiliar no controle da dor e edema.

Normalmente o tempo de anticoagulação oral é de 3 a 6 meses nos primeiros episódios de trombose venosa desde que o fator desencadeante para a trombose tenha desaparecido (ex: pacientes submetidos a cirurgia, trauma etc…). Nos pacientes em que o fator desencadeante permanece (ex: pacientes com câncer e tratamento) a anticoagulação deve ser continua até a resolução ou desaparecimento do fator causador da trombose. Pacientes que fazem uso de contraceptivos orais e tiveram trombose devem parar o uso da pílula e utilizar outros métodos contraceptivos. Quando houver embolia de pulmão associada o tempo de tratamento varia entre 6 a 12 meses.

É importante lembrar que a trombose venosa é uma doença crônica e quem teve um evento trombótico tem maior risco de recidiva. Além disso, pacientes em uso de anticoagulantes raramente irão apresentar novos episódios de trombose. Então porque não manter os anticoagulantes para todas as pessoas que tiveram trombose? Porque os anticoagulantes não são isentos de complicações. O maior risco associado ao uso de anticoagulantes é o sangramento. Este pode ser leve, como um sangramento nasal ou hematomas pelo corpo, mas alguns pacientes podem ter sangramentos urinários, intestinais e até intracranianos graves.  Portanto a decisão de manter ou suspender o anticoagulante e determinar o tempo de tratamento é uma tarefa complexa em que várias variáveis devem ser consideradas pelo médico e pelo paciente.

Algumas tromboses mais extensas, sobretudo as tromboses de veias intra-abdominais, podem se beneficiar da remoção precoce do trombo através de cirurgia. Atualmente estes procedimentos são realizados por via endovascular (por cateterismo), e em alguns casos, além da remoção do trombo é necessário o uso de Stents venosos (o vídeo abaixo mostra um paciente com trombose de veia ilíaca que foi tratado por via endovascular).